Kostenerstattungsverfahren – was ist das?
Üblicherweise sind allein Psychotherapeuten, die einen Kassensitz haben (sog. „niedergelassene“ TherapeutInnen) in der Lage, mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen. Leider finden viele Therapiesuchende jedoch keinen Therapieplatz in diesen begrenzt vorhandenen Therapiepraxen, da die Wartelisten lang sind und in absehbarer Zeit kein Therapieplatz frei wird.
Dieses „Systemversagen“ hat zur Folge, dass auch Privatpraxen unter bestimmten Bedingungen die Kosten, die für die Behandlung eines/r gesetzlich versicherten Patienten/in entstehen, erstattet bekommen.
Kann die gesetzliche Krankenkasse einem/r Versicherten keinen Behandlungsplatz in absehbarer Zeit (d.h. in maximal vier Wochen) und in zumutbarer Entfernung (max. 30 Min. Fahrzeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln pro Strecke) bei „niedergelassenen“ TherapeutInnen vermitteln, so sichert die folgende Gesetzesgrundlage das Patientenrecht auf eine notwendige Behandlung (§ 13 Abs. 3 SGB V):
„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“
Zum Nachweis hierfür sind verschiedene Unterlagen erforderlich, die Sie als Patient/in bei Ihrer Krankenkasse einreichen müssen. Bei diesem Prozess unterstützen wir Sie selbstverständlich.
Wollen Sie den Beantragungsprozess schon jetzt vorbereiten, so stehen Ihnen
hier weitere Informationen und Formulare zur Verfügung. Sie verkürzen die Wartezeit auf den Therapieplatz, wenn Sie bereits zum Erstgespräch einige Schritte in die Wege geleitet haben, um erfolgreich die Kostenerstattung zu beantragen.
Schritt-für-Schritt zur Kostenerstattung
1. Schritt: Nachweis über die erfolglose Suche eines ambulanten Therapieplatzes:
Um nachzuweisen, dass Sie bereits eine große Anzahl von erfolglosen Therapiesuchen hinter sich haben, empfiehlt es sich, eine Tabelle hierüber anzufertigen. Einen Vordruck hierfür finden Sie in den Unterlagen.
Achten Sie darauf, dass deutlich wird, dass Sie innerhalb der nächsten 3 Monate keinen Therapieplatz bekommen können (Wartezeit über 3 Monate, Absage, nächster möglicher Termin am … usw.).
Gerne können Sie auch Absagen, die Sie per Mail erreicht haben, dieser Liste als Nachweis beifügen.
2. Schritt: Konsiliarbericht und Dringlichkeitsbescheinigung ausfüllen lassen:
Um die Dringlichkeit und Notwendigkeit Ihres Behandlungswunsches nachzuweisen, benötigen Sie eine ärztliche Bescheinigung. Vordrucke dafür finden Sie hier [Link zu den Dokumenten]
Vereinbaren Sie einen Termin bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater und nehmen Sie zu dem Termin den Brief an den behandelnden Arzt, den Konsiliarbericht und die Dringlichkeitsbescheinigung mit. Lassen Sie von Ihrem Arzt die beiden Formulare „Konsiliarbericht“ und „Dringlichkeitsbescheinigung“ ausfüllen. Achten Sie darauf, dass beide Formularen mit Arztstempel, Datum und der Unterschrift des Arztes versehen sind.
3. Schritt: Nachweis über den Besuch einer Psychotherapeutischen Sprechstunde:
Die gesetzlichen Krankenkassen verlangen den Nachweis, dass der/die Patient/in bereits eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einem/r „niedergelassenen“ Behandler/in in Anspruch genommen hat. Das Gespräch soll sicherstellen, dass ein/e niedergelassene/r Psychotherapeut/in beurteilt hat, ob und welche Therapie erforderlich ist. Dies geschieht über ein Formular (das sog. „PTV 11“), das Sie von dem/der Therapeuten/in nach dem Sprechstunden-Termin erhalten. Haben Sie bereits ein entsprechendes Formular erhalten, so bringen Sie es am besten direkt zum Erstgespräch in meine Praxis mit.
Sie können sich gerne für einen Sprechstundentermin an die folgenden Kolleginnen wenden und auf mich verweisen:
Frau Dipl.-Psych. Lisa Alberding (Kreuzberg)
https://www.psychotherapie-alberding.de/
Frau Dipl.-Psych. Karoline Black (Kreuzberg)
Frau Dipl.-Psych. Ursula Warnke (Schöneberg)
4. Schritt: Nach dem Erstgespräch:
Wenn alle Unterlagen vorliegen, sende ich diese zusammen mit einer schriftlichen Stellungnahme an die Krankenkasse und (in anonymisierter Form) an den Medizinischen Dienst, der über die Notwendigkeit eines schnellen Therapiebeginns entscheidet. Ab Eingang hat die Krankenkasse 5 Wochen Zeit, um Ihnen eine Zu- oder Absage zukommen zu lassen.
Nach Eingang der schriftlichen Kostenbewilligung bekommen Sie den nächsten freien Therapieplatz.
Sollten Sie auf einen Therapieplatz warten müssen, benötige ich einmal im Monat eine kurze Rückmeldung per Email, dass Sie weiterhin Interesse an dem Therapieplatz haben.
Wer übernimmt die Kosten für das Erstgespräch?
Leider werden die Kosten für ein Erstgespräch in einer privaten Praxis nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Ausnahme ist eine bereits bestehende Mitgliedschaft bei der Bahn-BKK, die die Kosten auch in privaten Psychotherapiepraxen übernimmt und zu der Ihnen als gesetzlich Versicherte/r der Wechsel jederzeit freisteht. Infos dazu hier.
Sind Sie bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse versichert und wollen z.B. über das Kostenerstattungsverfahren die Behandlung finanzieren, so sind die Kosten des Erstgesprächs leider noch nicht abgedeckt und müssten von Ihnen privat übernommen werden. Die Höhe der Kosten bemisst sich an der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP Gebührentabelle).
Da ich auch Personen mit einem geringen Einkommen die Möglichkeit geben will, das Erstgespräch in Anspruch zu nehmen, habe ich die Kosten entsprechend der finanziellen Möglichkeiten der/des Therapiesuchenden gestaffelt:
- Falls Sie ALG 2, Grundsicherung oder aktuell ein ähnlich geringes Einkommen erhalten (< 1000 € netto), ist das Erstgespräch für Sie kostenfrei.
- Liegt Ihr Einkommen unter 1500 € netto wird nur der 1,5-fache Satz nach GOP, d.h. 78,69 € für das Erstgespräch berechnet.
- Ab einem Einkommen von 1500 € netto betragen die Kosten für das Erstgespräch 131,16 € (3-facher Satz nach GOP)
Mit der Vereinbarung eines Erstgespräches stimmen Sie diesen Bedingungen zu und erhalten eine Rechnung dann ggf. in der Sitzung bzw. nach der Sitzung per Post.